Solicitud de Servicios Técnicos

A continuación encontrará un formulario para introducir su solicitud. Por favor, complete todos los campos y luego dé clic en el botón "Enviar", el sistema le informará el número de gestión asignado para su posterior seguimiento.
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Datos Generales de la Solicitud 
Fecha 
* Tipo de Solicitud 
Especifique 
(en caso de seleccionar OTRO, complete el cuadro Especifique)
* NIC    
(coloque cero, si no posee Nic de la empresa)
* Nombre del Cliente 
* Dirección del Servicio 
* Actividad Economica 
* Empresa que Prestará el Servicio 
 Tarifa 
 Voltaje Primario   KV
 Voltaje Secundario   V
 KVA Instalados   
 KVA Demandados   
 Consumo Promedio   
 Capacidad de Transformadores   
 Comentario 
(favor especificar motivo de la solicitud, en caso de Solicitar el Servicio Otros por favor Especifique)
Datos del Solicitante 
* Nombre Contacto/Solicitante 
* Cargo 
* Teléfono (Fijo/Celular) 
* Correo Electrónico 
Listado de Requisitos 
 Croquis de Ubicación   
 
(*) Indica Campos Obligatorios