Solicitud de Desconexión Temporal

A continuación encontrará un formulario para introducir su solicitud. Por favor, complete todos los campos y luego dé clic en el botón "Enviar", el sistema le informará el número de gestión asignado para su posterior seguimiento.
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Datos Generales de la Solicitud 
Fecha 
* Empresa que Prestará el Servicio 
* NIC    
Nombre del Cliente 
Dirección del Servicio 
Dirección de Cobro 
Tarifa 
Número de Corte 
* Fecha de Desconexion    Formato (dd/mm/yyyy)
* Hora de Desconexion    Formato 24hr (hh:mm)
* Area Afectada 
* Forma de Pago 
* Comentario 
(favor especificar motivo de la solicitud)
Datos del Solicitante 
* Nombre Contacto/Solicitante 
* Cargo 
* Teléfono (Fijo/Celular) 
* Correo Electrónico 
Datos para Facturación 
Nombre para Emisión de Factura 
Tipo de Facturación 
NIT 
Registro Fiscal 
Listado de Requisitos 
 Carta de Solicitud
Para descargar la carta modelo que debe adjuntar a su solicitud realice clic Aqui
  
 
(*) Indica Campos Obligatorios